Все поля обязательны к заполнению.

В случае несовершеннолетнего ребенка, все его данные заполняются его опекуном.

1 = это не проблема
(10 = Серьезная проблема)
  • Определите степень беспокойства по десятибальной системе, где 10 = «меня очень беспокоит» а 1 = «меня совсем не беспокоит»

    ЛИЧНЫЕ ДАННЫЕ (ДАННЫЕ ОПЕКУНА В СЛУЧАЕ НЕСОВЕРШЕНОЛЕТНЕГО РЕБЕНКА)

    Поля со звездочкой* обязательны к заполнению перед отправкой сообщения

    Медицинское учреждение обязуется соблюдать правила медицинской этики, врачебную тайну и не передавать и не показывать третьим лицам, находящуюся у исполнителя услуг информацию конфиденциального характера.